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全身皮肤电子束照射

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全身性皮肤电子束照射(Total skin electron beam therapy,TSEBT)是治疗皮肤恶性淋巴瘤的最有效的方法。电子束照射比X射线优越。它的粒子具有较为均匀的能量,在到达深度剂量80%的水平后,其剂量锐减。通过调节设备的不同MeV(百万电子伏特),可得到临床所需的各种不同的深度剂量曲线,使病变区获得高的照射剂量,而病变下面的正常组织所受到的照射剂量则明显减少,从而使正常组织受到保护。另外电子束治疗,可用于大面积的全身照射,剂量的分布较X线均匀。医用的电子加速器主要是电子感应加速器(betatron)和直线加速器(linear accelerator),早期也有用静电加速器(electrostatic accelerator)的。感应加速器电子束流低,所以输出量低,故现在一般都是用输出量大的各种类型的直线加速器,它效率高。一般所用的能量在10MeV以下。超过这一能量多用于深部局限性肿瘤的治疗。

电子束全身照射,曾用:二野照射法(前、后或或左、右两面),四野法(前、后、左、右),六野法(前、后、左前、左后、右前和右后),八野法(前、后、左、右和四个斜面)和轮照法(围绕全身旋转照射)。无论用哪种照射方法,目的都是为了使全身所接受的剂量达到均匀一致。但由于人体外形复杂,任何一种照射方法都不能完全达到这一目的。二野法侧面剂量小,只有20%的剂量到达4mm深度;四野法比二野法有改善,但全身剂量的均匀性仍然不满意,六野法在深部7mm以内剂量的均匀性有提高,但在躯体凹陷处剂量较非凹陷处低20%;八野法更使全身剂量均匀,但凹陷处剂量仍较非凹陷处低12%,轮照法在剂量的均匀性方面最好,但电子射束被躯体膨出部分阻碍,使凹陷处的剂量仍少10%。故Tetenes等[1]结论,TSEBT应以轮照法和八野法为佳,此两种方法可以弥补低野照射法所致的凹陷处剂量的不足。

为达到全身均匀一致的剂量,曾报告了一些改良方法。Sewchand等[2]采用六野法,电子射束为摆动式,上下扫描,使表面剂量的一致性在±7%以内。Tetenes等[1]在直线加速器前面加一个由聚乙烯苯制成的扁平滤器,使产生一个不平行的电子射束,在7m远处形成一个2m直径的剖面。表面剂量的一致性为土8%,但因一般人都低于2m,故其垂直方向的剂量变化不超过±5%。照射剂量均以组织吸收剂量拉德(rad)为单位。TSEBT的每个疗程300一3000 rad不等,对草样肉芽肿(MF)特别是肿瘤性损害所用剂量较大。照射野愈多,总剂量也趋于增大。现在都倾向于大剂量治疗。每天照射1~3野,每周照射1一5次不等。对不愈或复发病人可用至3~4个疗程,重复疗程时要间隔2~3个月。通常全身皮肤照射所用的电子束能量在1.5~8MeV之间,源皮距离3~4m,Williams等[3]用可移动的治疗床进行照射,使平均照射距离缩短在1~3m处。电子束的穿透力与电压成正比,通常都掌握80%的剂量在皮肤0.45~1.1m深处。对于能量固定的设备,可加用碳片减速装置来调节电子束的穿透力[4],例如在能量固定为8MeV直线加速器前面加用2cm厚的碳片,80%的剂量在4.5mm处,碳片厚1.75cm时,80%的剂量在6.5mm处。TSEBT治疗时,眼睛要用铅罩防护。足踱和下肢内侧等隐蔽部位尚需要单独照射。

临床应用

TSEBT疗法临床上主要用于全身性表浅肿瘤和全身性皮肤病的治疗。MF是最合适的适应症,其他还有泛发性皮肤淋巴肉瘤、何杰金氏病、皮肤淋巴细胞性白血病、各种类型的红皮病、银屑病、异位性皮炎和播散型神经性皮炎等。最早由Hare等[5]用静电加速器,2.5MeV,治疗5例MF患者,使皮损得到完全消退。Fromer等[5]用同样方法治疗7例良性皮肤病病人,其中剥脱性皮炎3例、播散型神经性皮炎2例、异位性皮炎1例、全身性银屑病1例。除后者中等改善外,其他都明显好转。Szur等[4]用同样加速器治疗泛发性皮肤病9例,其中包括MF 5例、湿疹基础上引起的剥脱性皮炎2例、泛发性银屑病和网织细胞增生性红皮病各1例。照射总量1200一1800 rad,结果对MF和网织细胞增生症均得到很满意的疗效。

自直线加速器应用以来,对MF的报告较多,根据这些报告,疗效是肯定的,在治疗期间症状即见改善,完全缓解者可占半数左右。通过随访观察,其中一部分病例可缓解2一4年,个别可达12年[6]。但TSEBT对MF的疗效,与该病的范围、类型和活动与否有关,也和照射剂量有关。在完全缓解的病人中,就范围来说,局限型所占比例最大(70~80%),缓解期也长,广泛损害和发展中的病人缓解率低。以类型而言,对湿疹性损害及红皮病型最好,斑块性和苔醉性损害次之,肿瘤较差。在剂量方面,剂量越大缓解率越高,总剂量至少2000rad以上才能获得满意疗效。Theodore等[7]以低于1500rad的剂量治疗的20例中,一个疗程之后只14例治愈,近一半病例需要重复治疗。Fuks等[8]在所治疗的132例中,10Orad完全缓解者只占全部完全缓解者的19%,1000一2000rad的占55%,高于2000rad的占73%,2500rad以上的29例中17例完全缓解。Williams等[3]认为2400rad这一剂量对红皮病和湿疹性损害是合适剂量,对肿瘤则剂量不足,因为它只能穿透0.75~1cm,而肿瘤损害的深度超过这一范围。有内脏和淋巴结受侵者疗效不佳。

除MF外,TSEBT还用于治疗全身性淋巴肉瘤和何杰金氏病等。一般常采用左、右两野照射法。所用剂量远比MF低。根据几篇报告(10一12)以每次10rad,总量100一300rad,所治疗的全身性淋巴肉瘤中,完全缓解率45~69%。疗效也和类型有关,结节性损害效果较好,弥漫性效果差,就5年存活率而言,分化良好者均有效,分化不良的结节性损害78%有效,分化不良的弥漫性损害56%有效。对于伴有白血病性的淋巴肉瘤效果差。TSEBT对大约50%未分化的红皮病有疗效,而对银屑病性红皮病效果差。

总之,TSEBT对MF和全身性淋巴肉瘤的缓解率和存活率接近于当前通用的化疗。Van Scott等[7]以氮芥外用治疗MF,完全缓解率为49%(37/76)。Devita等联合化疗治疗27列进行性弥漫性网织细胞肉130瘤,完全缓解率为40% (11/27)。但由于TSEBT使用方便和病人的耐受性较好,所以作者们认为TSEBT是治疗限于皮肤的淋巴肉瘤和MF早期的有效方法,如果治疗后不能完全缓解,可以再用化疗。许多作者提出对MF和淋巴肉瘤等全身表浅肿瘤,在TSEBT治疗完成后,对残存损害或淋巴结应给予补充局部电子束照射或X线治疗。也有人建议TSEBT和局部外用芥子气或氮芥作联合治疗,可增加限于皮肤的MF的治愈机会[8],或在TSEBT治疗后不愈患者可再进行化疗或免疫疗法,特别对肿瘤期患者[7]

治疗反应

一般都能耐受。治疗中和治疗后周围血液检查,骨髓抑制并不明显,或者是暂时的、轻微的,只少数病人发生白细胞(特别是淋巴细胞)和血小板的减少。但Huys报告的26例中有5例发生严重骨髓抑制,大多在3个月内恢复正常。皮肤的放射性皮炎和剂量有关,2400ard可能在照射区域发生红斑,毛发和指甲的暂时脱落,但汗腺分泌不受影响。3000rad以上可引起色素沉着和轻度皮肤萎缩,重复疗程常产生皮肤萎缩、干燥、毛细血管扩张和持久性毛发脱落。Price随访了10年前用1000一2800rad剂量所治疗的10例MF患者。他们大多数在治疗中或治疗后发生过放射性皮炎,如红斑、水肿、色素沉着、脱屑、脱毛、指甲脱落、水疱和大疱等,但仅少数发生慢性损害,如皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮肤干燥和指甲纵嵴等。还有1例发生基底细胞上皮瘤。晚期皮炎的病理改变主要是表皮萎缩,真皮乳头水肿,毛细血管扩张和真皮上部噬色素细胞沉着。有关TSEBT治疗后引起的恶变问题,文献中报告很少,除Pirce报告10例中有1何发生基底细胞上皮瘤外,Johnson对用TSEBT治疗的淋巴肉瘤病人随访时发现,对淋巴结同时进行补充局部电子束照射的8例病人中,在治疗后5年,有2例发生急性髓性白血病,但单用TSEBT治疗的31例中没有出现髓性增生证据,因此在治疗后能否发生恶性变问题尚未能肯定,有待于继续观察。

此外,Proctor等发现以前用TSEBT治疗过的5例MF患者发生了皮下结节,临床上与皮样囊肿或脂肪瘤相似。病理检查为皮下浸润,其中3例为MF组织象,另两例显示非特异性皮下浸润。前3例发生在治疗后6个月内;后2例发生在治疗后1一25个月。作者解释这一发现可能是由于TSEBT治疗时的深度不够,皮下深处残留的肿瘤细胞团发展所致。因而提醒注意,在TSEBT治疗后的患者很快发生皮下结节就要警惕MF的复发,早期活检并早期给予治疗。

参考资料

  1. ^ 1.0 1.1 Tetenes PJ et al: Radiology 122(1): 219,1977
  2. ^ Sewehand W et al:Radiology130(2):493,1079
  3. ^ 3.0 3.1 Williams PC et al: Br J Radiol 52(616):302,1979
  4. ^ 4.0 4.1 Szur L et al: Lancet I(7244):1373,1962
  5. ^ 5.0 5.1 Fromer JE et al: Areh Dermatol 71(3):391,1955
  6. ^ Fuks Z etal: Radiology 100:145,1971
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 TlieodoreCMetal:Radiolo`y1(2)30:453,1979
  8. ^ 8.0 8.1 Fuks ZY etal: Cancer 32(6):2385,1973